IPOTERMIA TERAPEUTICA INDOTTA

L’ ipotermia terapeutica indotta si intende un abbassamento della temperatura corporea centrale a scopo terapeutico a 32/33° rispetto ai valori normali di 36/37.

È una tecnica correlata in tutte quelle patologie in cui si vuole prevenire il danno cerebrale.

 Il principale meccanismo d’azione dell’ipotermia è il rallentamento del metabolismo cerebrale, ridotto del 6-7% per ogni grado di raffreddamento raggiunto, con la conseguente diminuzione del consumo di ossigeno e di glucosio. In una condizione fisiologica il cervello “consuma “  per il suo funzionamento una serie di sostanze quali l’ossigeno strettamente necessarie per il suo funzionamento.

Quando si subisce un danno il nostro cervello non riceve più la quantità necessaria d’ossigeno sufficiente e si crea un vero e proprio danno cerebrale, dove se non si interviene nel minor tempo possibile possiamo causare danni irreversibili nell’ uomo. In questi casi si potrebbe andare incontro a un processo di morte cellulare.

Riducendo l’attività della cellula si agevola quindi l’organismo nell’attivazione dei processi di riparazione. Inoltre portando a tale temperatura il nostro corpo  ciò ci consente di ridurre i radicali liberi, abbassa gli effetti negativi del calcio intracellulare (L’aumento del calcio intracellulare determina infatti alterazioni nella permeabilità della membrana mitocondriale ed attivazione apoptosi, cioè una morte cellulare programmata ) , riduce il metabolismo e il consumo di ossigeno cerebrale, infine consente il miglioramento di un enzima superossido dismutati  che limita i danni dei radicali liberi .

Quando si può ricorrere all’ipotermia terapeutica indotta?

Quando tutte le altre misure medico-chirurgiche non abbiano portato a risultati soddisfacenti, ed essenzialmente in tre casi:

• Trauma cranico
• Asfissia perinatale
• Post arresto cardiaco

 Essa si classifica su vari livelli in base al target termico:

• lieve se la temperatura corporea è compresa tra 35°C e 32°C (o tra i 90 e i 95°F);
• moderata se la temperatura corporea è compresa tra 32°C e 28°C (82-90°F);
•  severa se la temperatura corporea è inferiore ai 28°C (82°F); – profonda, definita da alcuni esperti se la temperatura corporea è inferiore ai 24°C (75°F) o 20ºC (68°F)

Nella maggior parte dei casi si utilizza una ITI lieve.

Quando è indicata?

L’ipotermia terapeutica indotta è indicata a tutti i pazienti (con una delle tre precedenti indicazioni) che vengono valutati con un GCS INFERIORE A 9 , quindi pazienti con una assenza di risposta verbale e incapacità ad eseguire comandi e assenza di apertura degli occhi.

In caso di ACC , arresto cardiocircolatorio , si può attuare da quando sono passate almeno quattro ore dal Rosc, cioè dal ripristino della circolazione spontanea. Non per questo tutti i pazienti rientrano in tale trattamento terapeutico. Ci sono delle controindicazioni:

• Acc con ripristino delle normali funzioni cerebrali
• Grave infezione sistemica
• Trauma maggiore o ustioni estese
• Lesione emorragica cerebrale
• Coagulapatia nota o sanguinamento in atto.

Come funziona l’ipotermia terapeutica indotta

è composta da tre fasi induzione , mantenimento , riscaldamento.

Induzione

Il paziente viene coperto con un materassino che controlla la temperatura del corpo e che permette di abbassarla gradualmente fino ai livelli decisi. Il raffreddamento può avvenire in diversi modi in realtà o esterno (impacchi di ghiaccio nelle sedi in inguine ascella e collo), uso di coperte con circolazione di acqua o aria fredda o liquido refrigerante. Il metodo esterno richiede una tempistica di 4 -8 ore circa. Il metodo esterno, più veloce, prevede l infusione endovena di Ringer o Soluzione fisiologica 4°.

Mantenimento

Una volta raggiunta la temperatura di 33° circa,  per una maggiore efficacia andrebbe indotta anche a livello extraospedaliero , va mantenuta per 24 ore consecutive dal momento dell’ induzione e non dal momento del raggiungimento del target di 33°. Durante questa fase è importante monitorizzare costantemente la temperatura corporea.

Riscaldamento

Ovviamente deve essere lento e graduale e può essere passivo o attivo. Il riscaldamento passivo avviene in 8 ore mentre quello attivo prevede un innalzamento della tc di massimo 0.5° /ora fino a 37.5°

Gli effetti   molto positivi, anche se bisogna però tenere in considerazione i possibili effetti collaterali negativi a carico soprattutto del sistema immunitario (aumento delle infezioni) del cuore (turbe del ritmo e della contrattilità), dei polmoni (turbe degli scambi respiratori) e della capacità di coagulazione del sangue”.  

L’ipotermia non influisce tanto sulla mortalità ma sulla qualità della vita infatti il raffreddamento corporeo, riducendo il fabbisogno di ossigeno e substrati nutritivi della cellula, consente alla stessa di porre in atto fenomeni di “riparazione”. Grazie all’ipotermia, nell’arco di 3-6 mesi si osserva un miglioramento sia cognitivo che funzionale maggiore nei pazienti trattati con ITI rispetto a quelli non trattati.

In Italia è praticata?

Nonostante si sia riscontrato un notevole miglioramento in questi pazienti i centri che utilizzano tale tecnica sono pochi in Italia. Le motivazioni sono correlate soprattutto alla necessità di risorse sia a livello di personale intra ed extra ospedaliero, alla gestione del paziente durante la degenza e soprattutto alla gestione degli effetti negativi.

Autrice:

Dott. ssa Arianna Pece

Infermiera – Formatore BLSDP-PBLSD American Heart Association